Specjalistyczna Praktyka Lekarska

„MEDIPRO”

 

email: pl.medipro@gmail.com

 

kom.: +48 600 828228

 

DR N. MED.

JAROSLAW KÓSKA

 

LEKARZ MEDYCYNY PRACY

SPECJALISTA MEDYCYNY RODZINNEJ

LEKARZ SYSTEMU RATOWNICTWA MEDYCZNEGO

 

 

 

 

 

 

 

 

2021

Pliki do pobrania w formacie PDF (pogrubione)

W kolorze czerwonym pliki zaktualizowane

  

 

 

1.       Karty konsultacji specjalistycznych wraz ze skierowaniem

 

 

Konsultacja okulistyczna

Karta konsultacyjna neurologiczna dla kierowców – padaczka

Karta konsultacyjna diabetologiczna dla kierowców - cukrzyca

Mesotest – badanie widzenia zmierzchowego i olśnienia oraz karta badań dodatkowych

Zaświadczenie okulistyczne do pracy w okularach przy komputerze

Wniosek o objęcie profilaktyczną opieką zdrowotną

Umowa na badania profilaktyczne

 

 


 

2.     Pliki dotyczące badań profilaktycznych pracowników (Badanie wstępne, okresowe, kontrolne)

Wzór wypełniania dokumentacji

a)   Skierowanie na badanie profilaktyczne (wystawione przez pracodawcę – jeden egzemplarz - oryginał)

b)  Karta badania profilaktycznego (częściowo wypełniona przez pracownika)

c)   Oświadczenie o stanie zdrowi(całe wypełnione przez pracownika)

d)  Orzeczenie lekarskie (wydawane na podstawie badania lekarskiego oraz analizy załączonych konsultacji – wypełnione w dwóch egzemplarzach)

 

 

 

3.     Pliki dotyczące badań Osób Ubiegających się o Kierowanie Pojazdami i Kierowców- amatorskie (do profilu kierowcy lub przedłużenie ważności prawa jazdy)

Wzór wypełniania dokumentacji

a)   Karta badania lekarskiego kierowcy lub kandydata na kierowcę

b)  Oświadczenie o stanie zdrowia (całe wypełnione przez kierowcę)

c)   Orzeczenie lekarskie Kierowcy lub Osoby Ubiegającej się o Kierowanie Pojazdami (wydawane na podstawie badania lekarskiego oraz analizy załączonych konsultacji – wypełnione w dwóch egzemplarzach)

 

 

d) Orzeczenie lekarskie kierowcy pojazdu uprzywilejowanego (wydawane na podstawie badania lekarskiego oraz analizy załączonych konsultacji – wypełnione w dwóch egzemplarzach)

 

 

 

4.     Pliki dotyczące badań kierowców zawodowych kat. C CE D i DE – Kwalifikacja wstępna, okresowa

Wzór wypełniania dokumentacji

a)   Skierowanie na badanie profilaktyczne wraz z wnioskiem o objęcie opieką profilaktyczną kierowcy transportu drogowego – kod 95 (wystawione przez osobę przystępująca do badania – dwa egzemplarze)

b)  Karta badania profilaktycznego  kierowcy zawodowego (częściowo wypełniona przez kierowcę)

c)   Oświadczenie o stanie zdrowia (całe wypełnione przez kierowcę)

d)  Orzeczenie lekarskie kierowcy zawodowego (wydawane na podstawie badania lekarskiego oraz analizy załączonych konsultacji – wypełnione w dwóch egzemplarzach)

 

 

5.     Pliki dotyczące badań instruktora nauki i techniki jazdy

a)   Skierowanie na badanie profilaktyczne wraz z wnioskiem o objęcie opieką profilaktyczną instruktora nauki i techniki jazdy (wystawione przez osobę przystępująca do badania – dwa egzemplarze)

b) Karta badania profilaktycznego kierowcy zawodowego (częściowo wypełniona przez kierowcę)

c)   Oświadczenie o stanie zdrowia (całe wypełnione przez kierowcę)

d) Orzeczenie lekarskie instruktora nauki/ techniki jazdy (wydawane na podstawie badania lekarskiego oraz analizy załączonych konsultacji– wypełnione w dwóch egzemplarzach)

 

 

e) Orzeczenie lekarskie instruktora nauki jazdy (wydawane na podstawie badania lekarskiego oraz analizy załączonych konsultacji– wypełnione w dwóch egzemplarzach)

 f) Orzeczenie lekarskie instruktora techniki jazdy (wydawane na podstawie badania lekarskiego oraz analizy załączonych konsultacji– wypełnione w dwóch egzemplarzach)

 

 

 

6.     Pliki dotyczące badań kierowcy taksówki kat B

a)   Skierowanie na badanie profilaktyczne wraz z wnioskiem o objęcie opieką profilaktyczną kierowcy taksówki kat B  (wystawione przez osobę przystępująca do badania – dwa egzemplarze)

b) Karta badania profilaktycznego kierowcy zawodowego (częściowo wypełniona przez kierowcę)

c)   Oświadczenie o stanie zdrowia (całe wypełnione przez kierowcę)

d) Orzeczenie lekarskie kierowcy taksówki kat B (wydawane na podstawie badania lekarskiego oraz analizy załączonych konsultacji– wypełnione w dwóch egzemplarzach)

 

 

 

7.     Pliki dotyczące badań dla celów sanitarno epidemiologicznych

a)   Skierowanie na badanie sanitarno epidemiologiczne (wypełnia pracodawca)

b)  Karta badania sanitarno epidemiologicznego (częściowo wypełniona przez pracownika)

c)   Zaświadczenie dla celów sanitarno epidemiologicznych- obrót żywnością (całe wypełnione przez pracownika)

d)  Zaświadczenie dla celów sanitarno epidemiologicznych- praca z innymi osobami (całe wypełnione przez pracownika)

 

 

 

8.     Pliki dotyczące badań operatora maszyn budowlanych oraz udziału w kursach zawodowych

Wzór wypełniania dokumentacji

a)   Karta badania osoby ubiegającej się o udział w kursach zawodowych (całe wypełnione przez operatora)

b)  Zaświadczenie o dopuszczeniu do kursu na operatora maszyny budowlanej, wózka widłowego itp.

 

 

 

9.     Pliki dotyczące badań lekarskim z wydaniem zaświadczenia o przeciwwskazaniu używania pasów bezpieczeństwa

a)   Karta badania osoby wnioskującej o badanie dotyczące przeciwwskazań zdrowotnych dotyczących używania pasów bezpieczeństwa

b)  Zaświadczenie o przeciwwskazaniu do używania pasów bezpieczeństwa

 

 

 

10.                       Pliki dotyczące badań osoby posiadającej lub ubiegającej się o posiadanie broni

a)   Karta badania osoby ubiegającej się lub posiadającej broń (częściowo wypełniona przez badanego)

b)  Oświadczenie o stanie zdrowia (całe wypełnione przez badanego)

c)   Oświadczenie (podpisane przez badanego)

d)  Orzeczenie lekarskie osoby ubiegającej się lub posiadającej broń (wydawane na podstawie badania lekarskiego oraz analizy załączonych konsultacji – bezwzględnie wymagana konsultacja psychiatryczna i okulistyczna)

 

 

 

11.                       Pliki dotyczące badań dla kandydatów i uczestników praktycznej nauki zawodu, studiów, kwalifikacyjnych kursów zawodowych albo studiów doktoranckich – do wykonania badania niezbędne jest posiadanie oryginału skierowania z jednostki szkolącej.

a)  Karta badania profilaktycznego

b)   Oświadczenie o stanie zdrowia

c)  Zaświadczenie lekarskie (wydawane na podstawie badania lekarskiego oraz analizy załączonych konsultacji)